Desde hace años, existe amplia información sobre los efectos perjudiciales del colesterol, relacionado con el consumo excesivo de grasas y su capacidad para estimular depósitos de lípidos en las paredes de las arterias; sus diámetros internos van progresivamente disminuyendo y, consecuentemente, reduciendo el flujo de sangre a los tejidos. En general, se desconoce que el colesterol es una molécula esencial para la vida, de forma que cuando nuestro organismo no dispone de la cantidad adecuada, las células pierden flexibilidad y su necesaria protección para hacer frente a los muchos peligros exteriores, el sistema nervioso y el digestivo comienzan a funcionar mal, y la producción de hormonas se reduce significativamente.
El ser humano dispone de una información genética muy eficaz e instintiva para detectar los alimentos que contienen colesterol. Cuando el hombre primitivo salía de su seguro hábitat, para enfrentarse a un entorno especialmente hostil en busca de alimentos para sobrevivir, estaba dotado de ciertos mensajes genéticos, bien desarrollados, para poder encontrar el necesario colesterol contenido en las carnes y grasas de los animales. Este instinto, tan beneficioso, nunca nos ha abandonado. En la actualidad, cuando las condiciones ambientales y la calidad de vida son tan propicias y los alimentos nos rodean por doquier de forma tentadora, persiste esa ancestral e irreprimible atracción hacia los productos ricos en colesterol. Nadie presume hoy de haberse comido una gran lechuga, pero sí de un buen chuletón, o sea colesterol en su estado puro.
Fórmula del colesterol - C27H46O
En Suecia, se detectó una elevada incidencia de suicidios entre las personas que habían seguido una dieta estricta pobre en grasas y jóvenes anoréxicos con niveles excesivamente bajos de colesterol.
En 1957, se demostró científicamente, mediante el denominado Framingham Heart Study, el mejor proyecto de investigación epidemiológica del mundo, sobre los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, entre los que encontraron que las cifras elevadas de algunas fracciones del colesterol en sangre, hipercolesterolemia (cLDL, apolipoproteína B), constituyen un factor independiente de riesgo cardiovascular.
Premios Nobel del colesterol
En 1973, los doctores Joseph L. Goldstein y Michael S. Brown, de la Universidad de Texas, demostraron la existencia de los receptores del colesterol, localizados en la membrana celular, que captan y degradan las lipoproteínas de baja densidad (LDL) plasmáticas, y coordinan los diversos componentes que determinan su función, así como su metabolismo y posible causa del incremento de riesgo cardiovascular. Además, describieron los primeros casos de la hiperlipidemia familiar (HF), enfermedad genética caracterizada por la existencia de niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia) en la sangre, específicamente, muy elevados los niveles de LDL. Por estos importantes descubrimientos, recibieron el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1985. Desde entonces, el estudio de las lipoproteínas sigue constituyendo uno de los capítulos más fascinantes de la patología molecular.
El colesterol circula libremente por la sangre para asegurar que todo nuestro organismo esté “bien engrasado”. Cuando las células se dividen o deterioran, inmediatamente se crean nuevas membranas celulares, a partir del colesterol. Su carácter insoluble favorece la viscosidad de las membranas, haciéndolas impermeables a los líquidos presentes en el exterior de la célula. Este lípido es también el elemento fundamental para la síntesis y fabricación de los ácidos biliares (bilis) por el hígado, básicos para la digestión de los alimentos y la formación de la vitamina D, encargada de facilitar la absorción del calcio por el intestino y su transporte en la sangre hasta los huesos; además, permite que todas las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), contenidas en los alimentos grasos, puedan ser absorbidas por el tracto digestivo.
El cerebro posee enormes cantidades de colesterol, pues las células nerviosas lo utilizan constantemente para la transmisión de los impulsos nerviosos. Otra de las funciones vitales del colesterol es la producción de las hormonas esteroideas, como las hormonas sexuales o la aldosterona que regula la presión arterial. El colesterol es tan importante para la vida que cualquier célula podría sintetizar su propio colesterol, en caso de necesidad extrema.
Esquema de la lipoproteína de baja densidad – LDL. (Imagen. Dr. Paul Fassa. Health Impact News. Febrero 2020).
El colesterol contenido en el nuestro cuerpo proviene de dos fuentes distintas, la mayor parte (80%) se origina en el hígado, y el resto (20%) lo ingerimos con determinados alimentos, fundamentalmente, de origen animal (carne roja, carnes procesadas, leche o quesos grasos).
Taxis del colesterol
El colesterol es un lípido, una variedad de alcohol de compleja estructura, formada por enlaces de oxígeno, 27 carbonos y 46 hidrógenos, que lo hacen insoluble en los líquidos, como la sangre. Para que estas moléculas de colesterol sean transportadas y lleguen a cada rincón de nuestro organismo, se precisan unos vehículos, las lipoproteínas, moléculas formadas por bolas de lípidos muy compactadas recubiertas por proteínas. Estos eficientes vehículos trasportadores del colesterol, verdaderos taxis, aseguran su indisolubilidad en la sangre por el alto contenido en lípidos.
Siempre que nos adentramos en el conocimiento más íntimo del organismo humano, nos encontramos con fórmulas químicas, somos biología química. Como decía el añorado astrofísico norteamericano Carl Sagan, - Estamos hechos de materia estelar, de polvo de estrellas -.
Existen dos tipos de moléculas transportadoras de colesterol:
- Lipoproteína de baja densidad o LDL (Low Density Lipoprotein), denominado “colesterol malo”, por depositarse en la pared arterial y, paulatinamente, va obstruyendo su interior. Representa una “verdadera basura” acumulada en las arterias. Estas lipoproteínas suelen aumentar cuando se ingiere, en exceso, grasas de origen animal, embutidos o productos de pastelería.
- Lipoproteína de alta densidad o HDL (High Density Lipoprotein), denominado “colesterol bueno”, por tener efectos muy beneficiosos, al favorecer el transporte del colesterol de vuelta al hígado, donde se metaboliza y elimina por las heces. Estas moléculas de colesterol actúan como “verdaderos basureros” del LDL, por lo que es conveniente disponer de buena cantidad de HDL, que se consigue principalmente mediante el ejercicio físico.
- Existen otras fracciones del colesterol, como las lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL (Very Low Density Lipoprotein), dedicadas a transportar los triglicéridos desde el hígado hacia el resto del cuerpo, con un efecto tan malo o peor que las LDL, por sembrar de triglicéridos todo nuestro organismo.
- El conjunto de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, representadas por el colesterol no unido a las lipoproteínas anteriores, pueden favorecer la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
Colesterol familiar
La hiperlipidemia familiar (HF) es una enfermedad genética caracterizada por niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia) en la sangre, específicamente, niveles muy elevados de LDL. Esta enfermedad familiar, ligada a factores hereditarios, suele presentar riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Se ha descubierto en pacientes con una alteración del gen que codifica el receptor para la lipoproteína LDL, limitando, al mismo tiempo, la acción de la lipoproteína HDL que no puede ejercer su efecto beneficioso de limpieza, con lo que se eleva mucho la cifra de colesterol total. Sin duda, estos pacientes requieren tratamiento farmacológico especializado.
Los defectos genéticos más comunes son debidos a la mutación en el gen receptor de la LDL (LDLR, cromosoma 19), la apolipoproteína B (ApoB100, cromosoma 2), y otras mutaciones genéticas (PCSK9, LDLRAP1, HBB).
Determinadas enfermedades y hábitos alimenticios inadecuados pueden provocar un aumento excesivo del colesterol y triglicéridos, las denominadas “dislipemias secundarias”, como ocurre con la diabetes mal controlada, el hipotiroidismo, las enfermedades hepáticas, el síndrome nefrótico, la gota, la obesidad, la ingesta excesiva de alcohol y tabaquismo.
El colesterol en su sitio
Parece evidente que el colesterol resulta imprescindible para la vida, pero nos vienen abrumando con una información inquietante sobre su estrecha relación con la aparición de enfermedades cardiovasculares ateroesclerótica, como el infarto de miocardio, trombosis y embolias cerebrales, u obstrucciones de las arterias de las piernas.
Placa de ateroma levantada peligrosamente en una arteria coronaria, donde se observa un importante conglomerado de células sanguíneas tratando de reparar el defecto (microscopio electrónico de barrido).
Bueno sería aclarar este asunto y no dejarnos llevar por algunas posiciones alarmistas, intereses de la industria farmacéutica o simple desconocimiento del estado actual de la ciencia. Sin duda, el colesterol es motivo de frecuente preocupación, como comprobamos en conversaciones diarias, sobre todo, cuando tenemos un médico a mano.
- Doctor, cada día, tomo una estatina y así puedo comer todo el chorizo que quiero, sin que me suba el colesterol –. Este comentario de un paciente me impactó especialmente, siendo el incitador de mi habitual curiosidad, esta vez, para averiguar los posibles motivos que han llevado a consolidar este error conceptual, que se adopta con tanta facilidad.
En España, se estima que un 20% de la población muestra cifras de colesterol total elevado en sangre. Estos datos epidemiológicos nunca han sido seriamente comprobados ni actualizados, a pesar de que nuestros hábitos alimenticios están considerados de los mejores de Europa, por la famosa “dieta mediterránea”, con consumo frecuente de frutas, verduras, aceite de oliva y pescados (caballas, sardinas, salmón, etc,).
Constantemente nos incomodan con el dichoso colesterol, sobre todo con la fracción unida a la lipoproteína de baja densidad (cLDL) y otras lipoproteínas (apolipoproteína B) que podrían favorecer la aparición de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Asimismo, estamos siendo influenciados por las bondades de los fármacos hipolipemiantes (estatinas, ezetimibe o inhibidores de la proteína PCSK9), que consiguen con facilidad disminuir el colesterol y, consecuentemente, prevenir esta enfermedad, primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Sin duda, estos fármacos han contribuido a salvar muchas vidas de pacientes con factores de alto riesgo de enfermedad cardiovascular y/o ictus cerebral.
En los últimos años, la industria farmacéutica ha introducido un número muy apreciable de estatinas, como la simvastatina, atorvastatina, lovastatina, rosuvastatina, pravastatina, pitavastatina, compactina, entre otras. Las nuevas estatinas han ido reduciendo sus molestos efectos colaterales, no faltos de riesgos, presentes en las primeras generaciones de estos fármacos, nada baratos. A pesar de estas mejorías, aún pueden incrementar los niveles de glucemia, descontrolar la diabetes, producir molestos calambres y dolores musculares, e incluso elevar las transaminasas (enzimas hepáticas) en algunos pacientes.
Recientemente, determinados ensayos clínicos con fármacos para disminuir el colesterol mediante tratamiento con estatinas, estatinas combinadas con ezetimiba, e inhibidores de la proteína PCSK9, han demostrado que cuanto más bajo es el valor del LDL, mayor es el efecto preventivo en la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, en pacientes de alto riesgo. De hecho, estos estudios ni siquiera indican hasta cuánto deberían bajarse estas cifras, señalando que con cifras de LDL menores de 30 mg/dl. no hallan perjuicios para el organismo humano. En sus conclusiones añaden que es necesario realizar más ensayos clínicos para comprobar que el colesterol muy bajo, a largo plazo, no resulte perjudicial para la salud. En realidad, nos están estimulando a seguir indefinidamente con estas pastillas, bajando y bajando el colesterol, y luego ya veremos. Veremos… cómo se siguen formando las membranas celulares, cómo funcionará nuestro sistema nervioso, qué serán de nuestras hormonas y ácidos biliares, o cómo podrán sintetizarse las vitaminas contenidas en los alimentos. Veremos.
La guía clínica internacional más difundida y respetada (ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol) https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2018/Guidelines-Made-Simple-Tool-2018-Cholesterol.pdf establece claramente que las estatinas solamente están indicadas en aquellos pacientes que tengan arteriosclerosis severa, antecedentes personales de ictus cerebral, angina de pecho o infarto de miocardio. Además, deben administrarse en aquellas personas diagnosticadas de hiperlipidemia familiar con cifras muy elevadas de colesterol LDL, superior a 190 mg/dl., y en los pacientes con riesgo evidente de padecer a medio plazo eventos cardiovasculares o ictus cerebral. No incluye, en ningún caso, a las personas sanas (ni menciona a los depredadores de chorizo).
El lucrativo negocio del colesterol
Diversas empresas biomédicas, productoras de estos fármacos hipolipemiantes, han obtenido grandes beneficios. Para tener una idea del enorme crecimiento de este lucrativo negocio del “rico colesterol”, en el año 2006 reportaron unos beneficios netos de 12.000 millones de dólares, y se estima que este año podría alcanzar el billón de dólares. Según un científico de la Universidad de Stanford (Palo Alto, California), se está produciendo una verdadera “Estatinización” de la población.
Según algunos importantes estudios multicéntricos (ASCOP, WOSCOP, AFCAP) no se ha podido demostrar que con la prevención primaria con estatinas, los porcentajes de mortalidad por eventos cardiovasculares disminuyeran de forma significativa; de hecho, fueron similares entre los grupos con cifras de LDL colesterol normal y elevada.
El ensayo clínico denominado JUPITER defiende el tratamiento a largo plazo con estatinas en los pacientes con riesgo elevado de padecer eventos cardiovasculares y/o ictus. Sus resultados han sido reevaluados por investigadores independientes, además de meta-análisis comprendiendo 11 ensayos clínicos, con una muestra total de 65.229 participantes, y concluyen que el uso de estatinas en pacientes de riesgo cardiovascular no se asociaba con una reducción estadísticamente significativa de la cifra de mortalidad cardiovascular.
Una reciente publicación de Estados Unidos (Statin Statistics: Lies and Deception, Gut Health Solutions, 2017. Dr. Peter Dingle) https://www.drdingle.com/blogs/dr-dingle-blog/statin-statistics-lies-and-deception reporta los datos de las personas tratadas con estatinas en ese país. En la actualidad, alrededor de 40 millones de norteamericanos toman estatinas, con un coste de 1.000 dólares/año, lo que representa 40.000 millones de dólares anuales.
Nuestro eficiente Sistema Nacional de Salud (SNS), a través de los presupuestos anuales de nuestras Comunidades Autónomas, dedica enormes partidas para la financiación de estos fármacos hipolipemiantes que, en muchos casos, se administran con dudosa indicación clínica, sin respetar las recomendaciones científicas de la vigente guía clínica internacionales sobre el manejo del colesterol.
Ciertas publicaciones recientes, que defienden y estimulan el uso de estatinas en personas con cifras de colesterol total algo elevadas, proceden de autores que, no siempre, están libres de conflictos de interés relacionados con honorarios por consultoría y/o ponencias procedentes de las empresas productoras de estos fármacos.
Las empresas farmacéuticas fabricantes de las fructíferas estatinas vigilan de cerca al “demonizado y rico colesterol”, fuente de su lucrativo negocio. Movidos por estos intereses económicos, suelen alegar que estas controversias suelen confundir a los enfermos o la población sana consumidora de estatinas. Tanto los científicos, profesionales sanitarios y autoridades del SNS, habitualmente, velan para que ciertos conflictos de interés, personal y/o institucional, no lleguen nunca a afectar a los pacientes con riesgo elevado de padecer de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y, al mismo tiempo, deben cuidar que el ingente presupuesto anual dedicado a las estatinas y fármacos similares, sea convenientemente empleado.
En la actualidad, comienzan a alzarse voces muy autorizadas denunciando el excesivo consumo de estatinas para tratar el colesterol.
“Desafortunadamente, hasta que no se disponga de todos los datos y se aclaren con los pacientes, millones de personas que toman estos medicamentos podrían sufrir más daños que beneficios” – Prof. Rita Redberg. Preventive Cardiology. University of California, San Francisco
“La controversia de las estatinas es otro ejemplo de los conflictos oscuros, tan frecuentes en los ensayos clínicos. El público desconfiará de los consejos de sus médicos si estas incertidumbres no se resuelven” - Sir Richard Thompson. Expresidente del Royal College of Physicians del Reino Unido, Londres.
Como nos decía el sabio filósofo español José Ortega y Gasset, - Saber que no se sabe constituye, tal vez, el más difícil y delicado saber -
Fundación Española del Corazón - 2020
COLESTEROL TOTAL
Normal: Menos de 200 mg/dl
Normal – Alto: 200 a 240 mg/dl
Alto: Más de 240 mg/dl
COLESTEROL LDL – “Colesterol malo”
Normal: Menos de 100 mg/dl
Normal – Alto: 100 a 160 mg/dl
Alto: Más de 160 mg/dl
COLESTEROL HDL – “Colesterol bueno”
Normal en hombre: Más de 35 mg/dl
Normal en mujer: Más de 40 mg/dl
José Manuel Revuelta es Catedrático de Cirugía y Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria
